關(guān)于進一步明確農(nóng)村兒童先天性心臟病
限額收費病種加強補償管理工作的通知
各區(qū)縣衛(wèi)生局、高新區(qū)衛(wèi)生處、文昌湖區(qū)地事局，市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)：
提高農(nóng)村兒童重特大疾病醫(yī)療保障試點工作開展以來，各區(qū)縣、各定點救治醫(yī)院按照有關(guān)要求，積極開展定點診療和大病補償工作，有效緩解了重特大疾病患兒醫(yī)藥費用負擔(dān)。為進一步提高農(nóng)村兒童重特大疾病醫(yī)療保障水平，在總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，現(xiàn)對納入保障范圍的農(nóng)村兒童先天性心臟病種、限額收費和補償標準進一步細化和調(diào)整，請各區(qū)縣、各新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行。
一、細化農(nóng)村兒童先天性心臟病限額收費病種及標準
0—14周歲（含14周歲）農(nóng)村參合兒童患有先天性心臟病的，適用本通知規(guī)定。年內(nèi)出生的新生兒，其戶籍家庭成員按規(guī)定加入新農(nóng)合的，享受當(dāng)年新農(nóng)合報銷補償和重特大疾病保障政策。
參照外地經(jīng)驗并結(jié)合我市實際，確定當(dāng)前我市農(nóng)村兒童先天性心臟病限額收費病種及收費標準為：
（一）房間隔缺損：①單純性房間隔缺損；②單純性房間隔缺損并伴有輕度肺動脈狹窄、中度及中度以下肺動脈高壓等一種及一種以上并發(fā)疾病的。
限額收費標準為：1歲以下直視手術(shù)3萬元，1歲以上直視手術(shù)2.5萬元，介入治療2.3萬元。
（二）室間隔缺損：①單純性室間隔缺損；②單純性室間隔缺損并伴有卵圓孔未閉、小房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、輕度三尖瓣返流等一種及一種以上并發(fā)疾病的。
限額收費標準為：1歲以下直視手術(shù)4萬元，1歲以上直視手術(shù)3萬元，介入治療2.5萬元。
（三）動脈導(dǎo)管未閉：①單純性動脈導(dǎo)管未閉；②單純性動脈導(dǎo)管未閉并伴有中度及中度以下肺動脈高壓的。
限額收費標準為：1歲以下直視手術(shù)2.5萬元，1歲以上1.5萬元，介入治療2.3萬元。
（四）肺動脈瓣狹窄
限額收費標準為：直視手術(shù)2.5萬元，介入手術(shù)2.3萬元。
（五）法洛氏四聯(lián)癥（不伴有冠狀動脈異常、肺動脈起源異常、肺動脈單支缺如等情況之一的）。
限額收費標準為：1歲以下4.5萬元，1歲以上4萬元。
根據(jù)治療技術(shù)發(fā)展、物價水平、收費標準調(diào)整等情況變化，適當(dāng)調(diào)整限價病種和定額收費標準。
二、實行定點治療、協(xié)議管理
確定市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市婦幼保健院、市第八醫(yī)院、中國人民解放軍第一四八醫(yī)院為全市農(nóng)村兒童先心病救治定點醫(yī)院，符合條件的區(qū)縣級醫(yī)院，也可作為本區(qū)縣參合患兒的救治定點醫(yī)院。非先心病救治定點醫(yī)院不得收治農(nóng)村參合患兒入院治療。各區(qū)縣要與不少于三個單位簽訂救治協(xié)議供患者選擇就醫(yī)。
三、規(guī)范住院與結(jié)算流程
（一）救治申請
在二級及以上新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)篩查診斷的基礎(chǔ)上，參合患者持門診病歷和相關(guān)影像確診資料，向參合所在地的縣級新農(nóng)合辦公室提出申請, 區(qū)縣新農(nóng)合辦公室告知其先心病救治定點醫(yī)院，在3個工作日完成審核，填寫《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表》（附件1）。
（二）就診流程
患者持身份證（戶口簿）、合作醫(yī)療證（卡）、《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表》等到區(qū)縣核準的救治醫(yī)院治療。救治醫(yī)院查驗患者材料，由科主任、醫(yī)院新農(nóng)合辦公室審核《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表》后，簽字確認患者符合條件和限價病種規(guī)定，承諾按相應(yīng)病種限額收治入院。入院診斷與《申請表》內(nèi)容不符的，應(yīng)及時通知所在區(qū)縣新農(nóng)合辦公室協(xié)商處理。
（三）即時結(jié)報
定點醫(yī)院對參合患兒實行出院即時結(jié)報，暫不能實現(xiàn)出院即時結(jié)報的，不得收治患兒住院治療。患者治愈出院時，醫(yī)院負責(zé)人審核《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表》，簽字并加蓋單位公章后辦理出院即時結(jié)報手續(xù)：救治醫(yī)院留存《申請表》、住院發(fā)票、出院小結(jié)或診斷證明書、費用明細原件和身份證（戶口本）、合作醫(yī)療證（卡）復(fù)印件等資料，低于相應(yīng)病種規(guī)定限額的，按照實際住院費用和補償標準，由經(jīng)辦人、審核人、領(lǐng)款人簽字或蓋章，并留取領(lǐng)款人聯(lián)系電話后，直接支付患者新農(nóng)合補償費用。
（四）定期結(jié)算
各定點醫(yī)院定期向相應(yīng)區(qū)縣新農(nóng)合辦公室報送有關(guān)材料，申請撥付新農(nóng)合補償費用。區(qū)縣新農(nóng)合辦公室收到救治醫(yī)院結(jié)算申請資料并查驗審核后，符合規(guī)定的，按照限額支付標準及時撥付定點醫(yī)院。
四、明確補償政策
符合限額收費病種標準并與相應(yīng)區(qū)縣簽訂救治協(xié)議的定點醫(yī)院，患者住院費用低于相應(yīng)限額的，新農(nóng)合按照實際住院費用總額的70%補償，超出限額部分，由救治醫(yī)院承擔(dān)�；加衅渌膊⌒柰瑫r住院治療的，其他疾病所產(chǎn)生的費用按照各區(qū)縣相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)報銷補償政策執(zhí)行。符合限額病種規(guī)定的患兒按規(guī)定轉(zhuǎn)診到省及以上定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，補償總額不超過相應(yīng)限額病種的補償標準。
限額病種外的先天性心臟病，按照可納入報銷費用的70%補償。各定點醫(yī)院要嚴格執(zhí)行物價收費規(guī)定，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用手冊等因病施治、合理用藥、合理收費。
實行先申請后住院。未持《淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表》或《申請表》核準的救治醫(yī)院與實際就診醫(yī)院不符的，定點醫(yī)院應(yīng)待其完善申請手續(xù)后再收治入院。收治未辦理審批手續(xù)、《申請表》核準的救治醫(yī)院與實際就診醫(yī)院不一致、初步診斷和入院診斷不一致患者入院治療的，患者治愈出院時，定點醫(yī)院按相應(yīng)病種費用限額的70%為其辦理即時結(jié)報手續(xù)（限額病種外的先心病按照可納入報銷費用的70%即時結(jié)報），待市新農(nóng)合辦公室組織有關(guān)專家評審病歷資料、核實病人后，確定所屬病種和限額標準，按下列辦法撥付補償資金：
（一）收治未辦理審批手續(xù)、《申請表》核準的救治醫(yī)院與實際就診醫(yī)院不一致情況之一的患者入院治療，且收治醫(yī)院與患者所在區(qū)縣簽訂協(xié)議的，新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度的80%支付，其余部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（二）收治《申請表》初步診斷和入院診斷不一致患者入院治療，且收治醫(yī)院與患者所在區(qū)縣簽訂協(xié)議的，經(jīng)評審、核實后新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度全額支付。
（三）收治未辦理審批手續(xù)、《申請表》核準的救治醫(yī)院與實際就診醫(yī)院不一致、初步診斷和入院診斷不一致情況之一且未簽訂協(xié)議的，經(jīng)評審、核實后，新農(nóng)合按相應(yīng)病種支付額度的60%支付收治醫(yī)院，其余部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（四）入院診斷及治療與病情不符的，新農(nóng)合基金不予支付。
新農(nóng)合定點醫(yī)院收治0-14周歲外的農(nóng)村先心病患者，執(zhí)行相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通病人住院報銷政策，符合限額收費病種規(guī)定的，費用總額不得高于農(nóng)村兒童相應(yīng)限額收費標準。
五、加強救治管理
（一）各區(qū)縣要按照本通知要求，認真做好定點醫(yī)院協(xié)議簽訂和患者資料審核工作。要不斷加強對各定點醫(yī)院管理，調(diào)整報銷補償政策，確保符合救治條件的患者得到及時救治和報銷補償服務(wù)。
（二）各級醫(yī)療機構(gòu)要按照相關(guān)要求，認真做好患兒的甄別、診斷、轉(zhuǎn)送、治療和即時結(jié)報工作，要根據(jù)病情合理治療，嚴禁擴大病情、偽造病歷等現(xiàn)象發(fā)生，嚴禁不具備診治條件的醫(yī)療機構(gòu)以各種形式收留患兒。
（三）市衛(wèi)生局定期組織專家對全市農(nóng)村兒童先天性心臟病進行集中評審，重點對超出規(guī)定限額收費標準病例的診療過程、檢查、治療、用藥及技術(shù)水平等情況進行客觀評價，對不符合診療原則所產(chǎn)生的費用，由救治醫(yī)院承擔(dān)，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，依法追究相關(guān)責(zé)任。
本通知自發(fā)布之日起執(zhí)行。與淄博市衛(wèi)生局《關(guān)于公布農(nóng)村兒童重大疾病新農(nóng)合定點醫(yī)院及費用控制標準的通知》（淄衛(wèi)字[2011]70號）不同之處，以本通知規(guī)定為準。
附件：淄博市農(nóng)村兒童（0-14周歲）先心病救治申請表
二〇一二年四月六日
